Devenir famille d’accueil – Liouba Lorraine Ukraine

Madame, Monsieur,

Vous souhaitez devenir famille d’accueil de l’association Liouba Lorr’Ukraine.
Nous vous remercions de bien vouloir compléter et envoyer toutes les informations ci-dessous.
Au travers de ces informations, nous souhaitons simplement mieux faire connaissance avec vous.
Nous vous contacterons à réception de cette fiche.

! Ne peuvent devenir famille d’accueil que les personnes résidant en Lorraine ou dans les départements limitrophes.

Formulaire à remplir

Vous
- Nom*
- Date de naissance*
  
  JJ
  MM
  AAAA
- Avez vous des enfants ?*
  - Oui
  - Non
- Prénom*
- Profession
- E-mail*
- N° Téléphone*
Langues parlées, écrites ou comprises (même succintement):
Votre conjoint
- Nom
- Date de naissance
  
  JJ
  MM
  AAAA
- Prénom
- Profession
- E-mail
Langues parlées, écrites ou comprises (même succintement):
Adresse
Adresse*
Adresse postale Ville ZIP / Code postal
Capacité et conditions d'accueil
Je peux accueillir
Nombre de personnes
Type d'accueil souhaité
- Une famille
- Une ou plusieurs personnes seules
Eventuellement nom de la personne que je souhaite accueillir :
Eventuellement nom de la personne que je souhaite accueillir :
Conditions d'accueil
Lieu d'accueil :
- A mon domicile
- Dans un appartement distinct
S’il s’agit d’un appartement :
- Logement meublé
- Logement non meublé
Vos questions ?
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